So vermeiden Sie Katastrophen

RISIKOMANAGEMENT:

HBM Juni 2011

Die meis­ten Men­schen den­ken bei „Bei­na­he­ka­ta­stro­phen“ an ent­setz­li­che Din­ge, die ge­ra­de noch ein­mal gut ge­gan­gen sind. Wenn ein Feu­er­wehr­mann aus ei­nem bren­nen­den Ge­bäu­de kommt, das we­ni­ge Au­gen­bli­cke spä­ter ein­stürzt, oder wenn ein Tor­na­do wie durch ein Wun­der kurz vor ei­ner Stadt sei­ne Rich­tung än­dert. Nach sol­chen Er­eig­nis­sen, bei de­nen wir nur ganz knapp ei­ner Ka­ta­stro­phe ent­ron­nen sind, rea­gie­ren wir er­schüt­tert und ver­su­chen, Leh­ren für die Zu­kunft dar­aus zu zie­hen.
Aber es gibt noch eine viel häu­fi­ge­re und be­droh­li­che­re Form von Bei­na­he­ka­ta­stro­phen. Es han­delt sich da­bei um die klei­nen, oft un­be­merk­ten Feh­ler, die sich im täg­li­chen Ge­schäft ein­schlei­chen und kei­nen un­mit­tel­ba­ren Scha­den an­rich­ten. Es liegt in der Na­tur des Men­schen, An­zei­chen für die­se Feh­ler falsch zu in­ter­pre­tie­ren oder zu igno­rie­ren. So kann es pas­sie­ren, dass die­se Er­eig­nis­se oft nicht nä­her be­leuch­tet oder selt­sa­mer­wei­se so­gar als Zei­chen da­für an­ge­se­hen wer­den, dass die Sys­te­me un­ver­wüst­lich sind und al­les gut funk­tio­niert. Doch die­se schein­bar harm­lo­sen Vor­komm­nis­se sind oft Vor­bo­ten ei­ner Ka­ta­stro­phe, die dann ein­tritt, wenn sich die Be­din­gun­gen leicht ver­än­dern oder einen das Glück ver­lässt.
Das Un­glück auf der Öl­platt­form von BP im Golf von Me­xi­ko eig­net sich na­he­zu per­fekt als wis­sen­schaft­li­che Fall­stu­die für Bei­na­he­ka­ta­stro­phen und die Fol­gen ih­rer Miss­ach­tung Als das Bohr­loch der Öl­bohr­in­sel „De­ep­wa­ter Ho­ri­zon“ im April 2010 mit Ze­ment aus­ge­klei­det wur­de, kam es zu ei­nem un­kon­trol­lier­ten Gas­austritt. Das aus­strö­men­de Gas ent­zün­de­te sich und lös­te eine ge­wal­ti­ge Ex­plo­si­on aus. Sie kos­te­te elf Men­schen das Le­ben, führ­te zum Un­ter­gang der Bohr­in­sel und ver­ur­sach­te ein gi­gan­ti­sches Öl­leck, das erst Mo­na­te spä­ter ge­schlos­sen wer­den konn­te. Zahl­rei­che schlech­te Ent­schei­dun­gen und ge­fähr­li­che Be­din­gun­gen führ­ten zu die­ser Ka­ta­stro­phe: Die Bohr­ar­bei­ter ver­wen­de­ten zu we­ni­ge Be­fes­ti­gungs­ele­men­te, um das Rohr im Bohr­loch zu zen­trie­ren, die schmie­ren­de Bohr­flüs­sig­keit wur­de zu früh ent­fernt, und Ma­na­ger in­ter­pre­tier­ten die Er­geb­nis­se des Druck­tests, wo­nach Koh­len­was­ser­stof­fe aus dem Bohr­loch aus­tra­ten, falsch. Au­ßer­dem ver­ließ sich BP auf eine äl­te­re Ver­si­on ei­nes kom­ple­xen Si­cher­heits­ge­räts, des so­ge­nann­ten Blow-out Pre­ven­ters, der be­kann­ter­ma­ßen eine be­schei­de­ne Er­folgs­bi­lanz vor­zu­wei­sen hat.
Wa­rum ha­ben der Be­trei­ber der Öl­bohr­platt­form, Tran­so­cean, die BP-Ma­na­ger, die Füh­rungs­kräf­te auf der Öl­platt­form und das Bohr­team die Warn­si­gna­le über­se­hen, ob­wohl bei die­sem Bohr­loch im­mer wie­der tech­ni­sche Pro­ble­me auf­ge­tre­ten wa­ren (Mit­ar­bei­ter nann­ten es „the well from hell“ - die Quel­le aus der Höl­le)? Wir neh­men an, dass sich die Ver­ant­wort­li­chen durch eine Rei­he von Bei­na­he­un­fäl­len in der Bran­che, bei de­nen pu­res Glück eine Ka­ta­stro­phe ver­hin­dert hat­te, in Si­cher­heit wieg­ten. Es wur­den im­mer mehr Bohr­lö­cher in ex­tre­mer Tie­fe ge­bohrt, aber Öl­tep­pi­che oder -ka­ta­stro­phen gab es au­ßer­or­dent­lich sel­ten. Bei vie­len Bohr­lö­chern im Golf von Me­xi­ko kam es wäh­rend der Ze­men­tie­rung zu klei­ne­ren Blow-outs (Dut­zen­de da­von wäh­rend der ver­gan­ge­nen 20 Jah­re); es kam je­doch dank glück­li­cher Um­stän­de - wie zum Bei­spiel ei­ner güns­ti­gen Wind­rich­tung oder der Tat­sa­che, dass kei­ne Schweiß­ar­bei­ten im Um­feld des Lecks vor­ge­nom­men wur­den - nie­mals zu ei­ner Ex­plo­si­on. Jede Bei­na­he­ka­ta­stro­phe galt als Be­weis, dass die gän­gi­gen Me­tho­den und Si­cher­heits­vor­rich­tun­gen funk­tio­nier­ten - und wur­de nicht als Alarm­zei­chen ge­wer­tet, dass An­lass zu so­for­ti­gem Han­deln ge­bo­ten hät­te.
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