Sollte Lisa Kömmer den Vorfall besprechen? Unsere Experten antworten.

HBM September 2017

Um ein funk­tio­nie­ren­des Feh­ler­ma­na­ge­ment am Ura­nos Kli­ni­kum zu eta­blie­ren, muss Lisa Köm­mer den Hong-Tran-Fall in der Kon­fe­renz vor­stel­len. Aus ih­rer Sicht mag er la­pi­dar sein, weil der Feh­ler recht­zei­tig er­kannt und kor­ri­giert wur­de. Der Fall zeigt aber ein klas­si­sches Sys­tem­ver­sa­gen auf, und die Dis­kus­si­on in der Kon­fe­renz kann ex­em­pla­risch dazu bei­tra­gen, la­ten­te Feh­ler­quel­len zu be­he­ben – wie den un­über­sicht­li­chen Auf­nah­me­bo­gen und Pro­ble­me bei der Pa­ti­en­ten­über­ga­be.
Lisa Köm­mers ab­weh­ren­de und ge­gen­über dem jun­gen As­sis­tenz­arzt Sil­vain Schus­ter so­gar dro­hen­de Re­ak­ti­on zeigt ein grund­sätz­li­ches Pro­blem, mit dem sich vie­le Or­ga­ni­sa­tio­nen bei der Ein­füh­rung ei­nes of­fe­nen Feh­ler­ma­na­ge­ments kon­fron­tiert se­hen: Die Un­si­cher­heit – und auch Angst – da­vor, wie das Um­feld auf einen Feh­ler rea­giert. Die For­schung (die ins­be­son­de­re Amy Ed­mond­son von der Har­vard Busi­ness School in den 90er Jah­ren an Kran­ken­häu­sern in den USA vor­an­ge­trie­ben hat) zeigt, dass nur dann of­fen über Feh­ler ge­spro­chen wird, wenn die Be­trof­fe­nen si­cher sein kön­nen, dass we­der sie selbst noch ihre Mit­ar­bei­ter oder Kol­le­gen ne­ga­ti­ve Kon­se­quen­zen fürch­ten müs­sen. Die­se Vor­aus­set­zung, die Ed­mond­son als psy­cho­lo­gi­sche Si­cher­heit be­zeich­net, ist not­wen­dig, da­mit of­fen über Feh­ler ge­spro­chen wird und ein Ler­nen in der Or­ga­ni­sa­ti­on statt­fin­den kann.
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